COPD en hartfalen - zijn het je longen of is het je hart?: Onderwijsbank

Aanmeldformulier Onderwijsbank

In welke plaats organiseert u de nascholing?

Datum nascholing

Aantal deelnemers

Contactgegevens organisator

Organisatie

Aanhef

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Functie aanvrager

Anders

Telefoonnummer

E-mailadres voor bevestiging

E-mailadres voor factuur

Selecteer de nascholing naar keuze

Selecteer één nascholing

Contactgegevens Kaderhuisarts Astma/COPD of CAHAG-lid

Aanhef

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Contactgegevens paramedicus (indien aanwezig)

Aanhef

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Contactgegevens (kinder)longarts (indien aanwezig)

Aanhef

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Contactgegevens longfunctielaborant (indien aanwezig)

Aanhef

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Factuuradres

Organisatienaam

Ter attentie van

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Opmerkingen

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

COPD & Astma

Huisartsen Advies Groep

COPD en hartfalen - zijn het je longen of is het je hart?: Onderwijsbank