Wij bemerken dat er veel onrust is over het gebruik van etniciteit in het bepalen van longfunctie-referentiewaarden in Nederland na meerdere uitingen in de media. In deze tekst wordt soms over specifieke etnische groepen gesproken. Dit is nodig om de discussie te voeren en niet omdat de CAHAG deze indeling wenselijk vindt. Wij zetten graag voor u de feiten op een rijtje.
Welke referentiewaarden gebruiken we in Nederland?
In Nederland worden voor spirometrie “the global Lung function Initiative” referentiewaarden gebruikt.1 Deze referentiewaarden zijn gepubliceerd in 2012 en zijn gebaseerd op longfunctiegegevens van 74.185 gezonde personen uit 33 landen van over de gehele wereld. Er wordt in deze oorspronkelijke GLI-referentiewaarden onderscheid gemaakt in een viertal etniciteiten en een categorie overig/gemengd. Etniciteit werd daarbij meegenomen in de referentievergelijking omdat het de precisie van de voorspelling van longfunctieparameters zoals FEV1 en FVC relevant bleek te verbeteren. Voor de volledigheid willen wij toevoegen dat er in Nederland nooit gebruik is gemaakt van referentiewaarden uit een oud Amerikaans onderzoek waarbij zwarte en witte Amerikanen met elkaar vergeleken werden. Voor de GLI gepubliceerd was, werden de Europese EGKS-referentiewaarden gebruikt.
Kan het gebruik van etniciteit bij longfunctieonderzoek invloed hebben op de diagnostiek van astma en COPD?
Nee, dat is niet het geval. Voor de diagnostiek van astma wordt volgens de huidige NHG-richtlijn enkel gekeken naar de toename in FEV1 (procentueel en absoluut) bij het gebruik van een luchtwegverwijdend medicament. Hierbij wordt dus geen gebruik gemaakt van referentiewaarden.2 COPD wordt vastgesteld op basis van de FEV1/FVC ratio waarbij deze wel afgezet wordt ten opzichte van referentiewaarden.3 Echter eerder onderzoek heeft laten zien dat ondanks dat de referentiewaarden voor FEV1 en FVC wel verschillend zijn voor de gedefinieerde etniciteitgroepen, de FEV1/FVC-ratio relatief ongevoelig is voor etniciteit.1,4 Om volledig te zijn moet daarbij genoemd worden dat de voorspelde waarden van de FEV1/FVC-ratio voor de groep Zuid-Aziatisch in het GLI-onderzoek wel iets hoger ligt dan voor de rest van de etniciteitgroepen.1 Resumerend: de diagnostiek van astma en COPD wordt niet tot nauwelijks beïnvloed door het gebruik van etniciteit in longfunctie-referentiewaarden.
Kan het gebruik van etniciteit bij longfunctieonderzoek invloed hebben op de behandeling die patiënten met astma en COPD krijgen?
Dat geldt niet voor astma maar wel voor COPD.
Bij het beleid bij astma is de mate van astmacontrole leidend. Om de mate van astmacontrole te bepalen wordt de ACQ6 of de ACT-vragenlijst geadviseerd.2 Deze vragenlijsten bevatten geen vragen over longfunctie-parameters. Het gebruik van etniciteit heeft dus geen impact op het beleid bij astma.
Er bestaan duidelijke verschillen in referentiewaarden voor FVC en FEV1-waarden.1,4 Zo werd in het eerder genoemde grote GLI-onderzoek respectievelijk 13,8 en 14,4% lagere FEV1 en FVC-waarden gevonden in de GLI-categorie Amerikanen met Afrikaanse afkomst ten opzichte van de witte populatie.1
Voor beleid was jarenlang de mate van luchtwegobstructie (De FEV1 als percentage van voorspeld, GOLD-indeling) een belangrijk criterium waarop behandeling geïnitieerd werd. Sinds 2015 is ziektelast leidend geworden in de keuze voor beleid bij de huisarts.3 Er is sprake van verhoogde ziektelast als de FEV1 < 50% van voorspeld of <1,5 liter is. Maar er is ook sprake van een verhoogde ziektelast als een patiënt veel klachten heeft, ongewenst gewicht verliest of longaanvallen heeft. Met andere woorden, een patiënt waarbij de luchtwegobstructie onderschat wordt maar wel flinke klachten heeft, wordt nog steeds ingedeeld als een patiënt met verhoogde ziektelast. Overschatting van luchtwegobstructie daarentegen kan wel leiden tot overbehandeling van patiënten die verder geen klachten of longaanvallen hebben.
Waarom dan toch de ontwikkeling van etniciteit-neutrale referentiewaarden voor spirometrie?
Er bestaat wetenschappelijke consensus dat ras / etniciteit niet gebruikt moet worden in spirometrie referentiewaarden en dit wordt ook zo benoemd in de Internationale richtlijn voor spirometrie.5 Er zijn onlangs ‘etniciteit-neutrale’ GLI-referentiewaarden gepubliceerd.6 Maar er bestaat nog steeds geen consensus of deze nieuwe referentievergelijking het beste alternatief is. Zo is er angst dat juist het gebruik van deze nieuwe referentievergelijking gaat leiden tot misclassificatie. Er worden bij het gebruik van deze etniciteit-neutrale referentiewaarden juist onverklaarbare verschuivingen gevonden in mate van luchtwegobstructie (ook bij de witte populatie).7 Ook wordt er gezocht naar alternatieven om het voorspellend vermogen te verbeteren van een nieuwe referentievergelijking zonder etniciteit, zoals bijvoorbeeld het toevoegen van de zitlengte van mensen.6,7 Een belangrijk kritiekpunt op de nieuwe referentievergelijking is dat het eigenlijk geen etniciteit-neutrale referentiewaarden zijn omdat bij het opstellen juist de prevalenties van de verschillende etniciteiten op de wereld gebruikt zijn als correctiefactor. Ook zijn de klinische consequenties nog onvoldoende onderzocht. Met andere woorden, als we de mate van luchtwegobstructie ernstiger gaan inschatten bij donkere mensen en minder ernstig bij witte mensen, doen we dan recht aan de daadwerkelijke ziektelast?
Wat is het CAHAG-advies?
Het CAHAG-advies is nog niet gewijzigd omdat het wetenschappelijk debat nog gevoerd wordt en we zorgvuldigheid hierbij noodzakelijk achten. Juist om te voorkomen dat mensen verkeerd behandeld worden. Daarbij zijn de spirometriesystemen die huisartsen gebruiken niet toegerust om etniciteit-neutrale referentiewaarden te kiezen.
Indien u geen etniciteit wilt gebruiken bij spirometrie dan is het advies om de categorie gemengd / anders te kiezen. In deze referentiewaarden zijn alle wereldwijde gegevens van de GLI gecombineerd en deze lijkt het meest op de etniciteit-neutrale GLI-referentiewaarden (al is het niet volledig hetzelfde).6 Op social media wordt ook het advies gegeven om voor blank te kiezen. Dit raden wij ten sterkste af omdat dit juist tot overbehandeling leidt wat voor zowel de patiënt (medicijnen gebruiken waar hij/zij geen baat bij heeft, maar wel kan leiden tot vervelende bijwerkingen) als maatschappelijk perspectief (onnodige zorgkosten) niet wenselijk is.
Conclusie
Er bestaat wetenschappelijke consensus dat het gebruik van etniciteit bij het bepalen van longfunctiereferentiewaarden een onwenselijke situatie is. Recent is veel aandacht in de wetenschap voor het ontwikkelen van betrouwbare etniciteit-neutrale referentiewaarden. Het CAHAG-advies wordt aangepast als er voldoende bewijs is dat er een nieuwe betrouwbare longfunctie-referentiewaarden zijn. Ondanks dat het gebruik van etniciteit bij spirometrie maatschappelijk onwenselijk is, leidt het niet tot andere diagnostische conclusies, maar mogelijk wel tot een andere inschatting van de ernst van de luchtwegobstructie (onderdeel van de ziektelast). Vooral een overschatting van de mate van luchtwegobstructie moet als zeer onwenselijk geacht worden.
Referenties
- Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al. ERS Global Lung Function Initiative Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the Global Lung Function 2012 equations. Eur Respir J . 2012;40:1324–1343.
- NHG-standaard astma bij volwassenen. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenenGepubliceerd juli 2020, laatste update december 2022.
- NHG-standaard COPD. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/COPD Gepubliceerd april 2021, laatste update december 2022.
- Moffett AT, Bowerman C, Stanojevic S, Eneanya ND, Halpern SD, Weissman GE. Global, Race-Neutral Reference Equations and Pulmonary Function Test Interpretation. JAMA Netw Open. 2023;6(6):e2316174. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.16174
- Stanojevic S, Kaminsky DA, Miller M, Thompson B, Aliverti A, Barjaktarevic I, et al. ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. Eur Respir J . 2021:2101499
- Bowerman C, Bhakta NR, Brazzale D, et al. A race-neutral approach to the interpretation of lung function measurements. Am J Respir Crit Care Med. 2023;207(6):768-774.
- Miller MR, Graham BL, Thompson BR. Race/Ethnicity and Reference Equations for Spirometry. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Sep 15;206(6):790-792.