Assessment

De zorg voor de mens met astma dient ‘op maat’ te zijn, wat betekent dat het zorgaanbod is afgestemd op de zorgbehoeften van de individuele patiënt op elk moment in zijn ziektecarrière. De zorgvraag door de tijd binnen een persoon kan wisselen (dynamiek). Daarnaast bestaat er een groot verschil in zorgvraag tussen verschillende patiënten met astma.

Het stellen van een diagnose is primair een klinisch proces.
Een integrale beoordeling daarentegen maakt ook expliciet welke ervaren klachten er zijn en wat de zorgvraag is en vormt in die zin een onmisbare randvoorwaarde voor het bieden van zorg op maat aan de individuele patiënt.
Monitoring is belangrijk omdat het integraal beoordelen van de patiënt met astma geen statisch, maar een dynamisch proces is.

Diagnostiek

Eerst dient er zekerheid te bestaan over de diagnose ‘astma. Luchtwegklachten kunnen ook door andere aandoeningen dan astma veroorzaakt worden. Soms is er sprake van zowel astma als een andere aandoening en moet de behandeling zich op beide richten.
Astma wordt in fysiologisch opzicht gekenmerkt door een aanvalsgewijs optredende, geheel of gedeeltelijk omkeerbare luchtwegvernauwing en de aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit (BHR, toegenomen luchtweggevoeligheid) met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie die kan leiden tot onherstelbaar longfunctieverlies De afwezigheid van omkeerbaarheid sluit astma echter niet uit.
Bij een aanzienlijk gedeelte van de patiënten met astma kunnen in het verloop van de aandoening irreversibele afwijkingen ontstaan (remodeling).

Het is van belang in deze situatie de astmatische basis van dit verlies te herkennen en een onderscheid te maken met COPD dat in het merendeel van de gevallen aan roken is gerelateerd.

Bij ongeveer 50 tot 70% van de volwassenen met astma is sprake van een allergie die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van allergeenspecifieke IgE-antilichamen (atopie). Het aantonen van een dergelijke vorm van allergie door middel van huidtesten of serologisch onderzoek kan steun bieden, wanneer op klinische gronden de aanwezigheid van astma wordt vermoed.
Spirometrie, voor en na bronchusverwijding, wordt verricht en beoordeeld door gekwalificeerd personeel conform de huidige richtlijnen.

Integrale beoordeling

Hierbij komen ook de externe factoren en de persoonlijke factoren van de patiënt aan de orde. Voor de integrale beoordeling en het bespreken ervan met de patiënt dient ruim voldoende tijd te worden uitgetrokken in een scharnierconsult. Tijdens dit gesprek wordt de patiënt niet alleen geïnformeerd over de diagnose en eventuele aanvullende onderzoeken, maar wordt ook begonnen met de uitleg over de gevolgen van de diagnose astma. Bovendien wordt een start gemaakt met de begeleiding.
De integrale beoordeling vindt, uiteraard voor zover nodig, trapsgewijs plaats:

Trap 1:

  • Een anamnese gericht op alle aspecten van de integrale gezondheidstoestand (inclusief co- en multimorbiditeit). Hierbij is onder andere aandacht voor het optreden van kortademigheid en eventuele fysieke en sociale beperkingen, het belang van voor het astma relevante prikkels en de vermijding daarvan, astma aanvallen, medicatiegebruik, werkverzuim en fysieke activiteit. Ook bij niet klassieke klachten, zoals vermoeidheid, conditievermindering, nachtelijke onrust verdient het aanbeveling de anamnese gericht op astma af te nemen.
  • De integrale gezondheidstoestand (stoornis, klachten, beperkingen, externe en persoonlijke factoren) wordt zo veel mogelijk geobjectiveerd in maat en getal.
  • Daarbij zijn de volgende bepalingen bruikbaar:
    • anamnese en lichamelijk onderzoek (incl. BMI);
    • ervaren beperkingen
    • kwaliteit van leven
    • spirometrie:
    • allergologische screening.

De niet-fysieke aspecten kunnen gemeten worden met gevalideerde vragenlijsten. Bij een discrepantie tussen de klachten en de longfunctieafwijkingen, bijvoorbeeld als sprake is van chronisch hoesten of kortademigheid bij betrekkelijk geringe longfunctieafwijkingen, kan aanvullend onderzoek nodig zijn om eventuele andere longaandoeningen uit te sluiten. Wanneer de anamnese wijst in de richting van astma en de spirometrie bij herhaling ongestoord is of wanneer geen omkeerbaarheid wordt aangetoond, kan de aanwezigheid van toegenomen luchtweggevoeligheid bepaald worden door een histamine- of metacholine provocatietest uit te laten voeren.

Op basis van de verkregen gegevens wordt bepaald of een gespecialiseerde integrale beoordeling noodzakelijk is of dat gestart kan worden met de behandeling. In het laatste geval wordt, mede op basis van de zorgvraag, in samenspraak met de patiënt een individueel zorgplan (met algemene en persoonlijke behandeldoelen) opgesteld.
Bij gebruik van medicatie worden binnen een periode van zes tot acht weken de therapietrouw en de inhalatietechniek van de patiënt beoordeeld en wordt gevraagd naar de eventuele bijwerkingen. De diagnose astma wordt heroverwogen als de behandeling onvoldoende effect heeft. In het laatste geval dient onder andere ook gekeken te worden naar comorbiditeit voordat een volgende stap in het behandelplan gezet kan worden.

Trap 2

Een gespecialiseerde integrale beoordeling wordt geadviseerd indien sprake is van een of meer van de navolgende omstandigheden:

  1. Diagnostische problemen.
  2. Niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen ondanks adequate therapie.
  3. Niet of onvoldoende kunnen beantwoorden van de zorgvraag van de patiënt.